儿童肠道微生态检测问卷
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儿童肠道微生态检测问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
女
男
Q3:年龄
填空1
Q4:身高（cm)
填空1
Q5:体重（kg)
填空1
Q6:联系电话
填空1
Q7:宝宝出生孕周
填空1
Q8:宝宝出生体重（kg)
填空1
Q9:出生方式
自然分娩
剖宫产
Q10:宝宝出生6个月内的喂养方式
母乳喂养
混合喂养
奶粉喂养
Q11:最近2周宝宝的饮食特点（可多选）
厌食
荤素搭配
只吃主食
偏食（素食）
偏食（肉食）
偏食（含糖零食或油炸食品）
少吃蔬菜/水果
喜食生冷辛辣食物
不太了解（如宝宝在幼儿园吃饭）
其他
Q12:最近2周宝宝的饮水量
少于500毫升/天
500-1000毫升/天
大于1000毫升/天
Q13:最近2周宝宝的排便频率
1-2次/天
3-5次/天
大于6次/天
4-6次/周
1-3次/周
小于1次/周
Q14:最近2周宝宝的大便性状（可多选）
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻（粘马桶）
Q15:本次采样宝宝的大便性状（单选）
坚果状
干硬状
有褶皱
香蕉状
软榻状
略有形状
水状
大便粘腻（粘马桶）
Q16:最近2周是否伴随以下不适症状（可多选）
无
腹鸣
腹胀
腹痛
口腔异味
排气（屁）过多
排气（屁）异味
排便困难或排便不尽感
Q17:最近2周宝宝大便前是否哭闹或痛苦
总是
经常
有时
很少
从不
Q18:最近2周宝宝的大便气味
酸臭
恶臭
无味
没注意
Q19:宝宝的玩具/衣物的清洗方式
清水
普通洗护用品
宝宝专用洗护液
特殊消毒处理（如紫外线）
Q20:宝宝是否有微量元素缺乏
无
未查
钙
铁
锌
硒
碘
铜
其他
Q21:宝宝是否有营养元素缺乏
无
未查
维生素A
维生素D
维生素E
维生素K
B族维生素
维生素C
其他
Q22:近一个月内是否服用益生菌、益生元或药物？
否
是，产品名称
Q23:近一个月内是否食用抗生素/抗炎药？
否
是，药物名称
Q24:宝宝是否存在/发生过食物过敏？
否
是，食物名称
Q25:曾经是否有被确诊的疾病？
否
是，疾病名称
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