健康风险自我评测

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:请选择您的常住地址

请选择县份

请选择乡镇

请选择村委会

Q6:您的吸烟史？

A.不吸烟

B.吸烟小于30包年

C.吸烟大于等于30包年

D.吸烟大于等于30包年，戒烟小于等于15年

E.吸烟大于等于30包年，戒烟大于15年

Q7:您的被动吸烟史？

A.无

B.与吸烟者同室小于20年

C.与吸烟者同室大于20年

Q8:您的个人病史？

A.无

B.不详

C.肺癌

D.其他恶性肿瘤

E.慢性阻塞性肺疾病

F.弥漫性肺纤维化

Q9:您是否有一年以上致癌物质接触？

A.无

B.石棉

C.氡气

D.煤烟和煤烟灰

E.柴油废气

F.铍

G.铀

H.纤维

I.大量粉尘

J.锡矿石

K.高空气污染厂房附近居住

L.烹饪油烟接触

M.其他放射性物质

N.其他有毒有害物质

Q10:父母、儿女、兄弟姐妹等有无恶性肿瘤患病史？

A.无

B.肺癌

C.其他恶性肿瘤

Q11:手机

填空1

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