风湿病患者心理状况问卷
关于
1年前
更新
1
频次
20
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
风湿病患者心理状况问卷
患者朋友您好，感谢您参与这项问卷调查，此问卷是由哈医大医院风湿免疫科制定的，旨在进一步了解您的心理状况从而为广大患者提供更多帮助，希望您可以认真回答下列问题，我们会对您的回答进行保密。
Q1:您的姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:您被确诊的疾病是
填空1
Q5:确诊多久
填空1
Q6:您的工作状况
A.一直有稳定的工作或事业
B.生病后就没有继续工作了
C.生病之前至今一直没有工作
其他
Q7:您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚，现在正处于一段稳定的婚姻当中
其他
Q8:您是否遇到过下列问题？
A.月经不规律(推迟或提前)
B.闭经或停经
C.初潮推迟
D.流产史
E.曾经怀孕，但发现胎儿发育问题，终止妊娠
F.不孕不育
G.以上全无
Q9:您患病之后，身边的家人是否给了您很大的信心和支持？
A.是的，家里人特别关心，给了我战胜病魔的信心
B.会偶尔给予支持，但不是特别关心
C.家里人没有给予太多支持，有时会觉得患病给家庭带来了负担
其他
Q10:患病后，身边的同事或朋友是否给您信心？
A.是的，身边的朋友时常关心我，帮助我，让我觉得跟患病前没什么不同
B.感觉人们持中立态度，没有特别关心，也没有很冷漠
C.觉得身边的同事、朋友都疏远我，有时会觉得自卑
其他
Q11:患病后您的心态有什么变化？
A.心态变得更好了，相信只有好心态才能更好地恢复，总有一天可以战胜病魔！
B.心态没有发生变化，生病了就积极配合治疗
C.会变得脆弱，遇到困难不愿意面对，觉得生活索然无味，跳转歧视15感知题
其他
Q12:患病后是否加重了您的社会压力？
A. 是
B. 否
Q13:您认为社会上友善的人比较多还是刻薄的人比较多？
A友善的
B刻薄的
Q14:您是否会感觉到别人被区别对待？
A经常感觉到区别对待
B偶尔感觉到区别对待
C不会感觉到区别对待
Q15:假设一位风湿病人在应聘时如实告知老板自己的病情，您觉得老板是否会录用他？
A是
B否
Q16:当您结交了新的朋友（或者伴侣），您是否愿意告知ta您的病情？
A是
B否
Q17:您计划多久以后生育？
A.1年以内，
B.1-5年内，
C.大于5年的将来，
D.目前没有生育计划，想等病情稳定后生育
E.没有生育计划
Q18:患病过程中您曾被哪些问题困扰？
A.患病后身体状况变差，认为自己不适合生育或者恐惧生育
B.自己和家人有生育的计划，但缺乏专业的生育指导，不知道自己可不可以生育
C.在治疗期间，应用抗风湿病的药物后，害怕药物对胎儿造成影响而不敢生育
D.以上全无
其他
Q19:以下问题中，您希望得到哪些方面的指导？
A.用药后月经不规律怎么办？
B.现在处于月经不规律或闭经的状态，以后还可以正常生育吗？
C.现在的口服药物应该停用多长时间对于胎儿的影响最小？
D.现在想要妊娠，怎么才能既控制病情发展，又安全妊娠？
其他
Q20:为了更有针对性地帮助您解决问题，请您留下联系电话
填空1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号