苏州太湖万豪酒店住客防疫信息收集问卷

感谢您入住苏州太湖万豪酒店。为了更加便捷的协助您完成医学观察酒店的入住，请您配合提前完成相关入住信息，我们将按照您提供的信息为您提前办理入住流程。如您未提前完成信息，将需在现场等候，配合防控防疫部门人员做现场的人工登录。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的身份证号码

填空1

Q4:您的联系方式

填空1

Q5:您的户籍所在地（请参照身份证填写全称）

填空1

Q6:您的现住址

填空1

Q7:您的房间号

填空1

Q8:您是否接种过疫苗

未接种

已接种，1次

已接种，2次

已接种，3次

Q9:您接种疫苗的时间

第一针时间

第二针时间

第三针时间

Q10:是否有同行儿童

是

否

Q11:同行儿童姓名

填空1

Q12:同行儿童年龄

填空1

Q13:同行儿童身份证号

填空1

Q14:既往疾病

高血压

糖尿病

冠心病

脑血管疾病

精神疾病

其他

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