黑利伯瑞学生返津调查

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Q1:姓名

填空1

Q2:预计返津时间

填空1

Q3:返津方式（自驾或航班号或列车号）

填空1

Q4:行程轨迹（其中对停留4小时以上或高中风险地区进行重点说明）

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Q5:距离填写表格最近一次核酸报告时间及结果

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Q6:现居住地址（具体到门牌号）

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Q7:联系方式

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Q8:是否向社区报备

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Q9:共同居住人员数量及是否有正在隔离人员

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黑利伯瑞学生返津调查

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