临沂杏园教育集团汤头校区 - 问卷调查调研模板

:2022年春季开学学生心理健康调查问卷

:亲爱的同学们：

:你们好!好久不见！我们在家度过了一个特别的寒假，你的居家感受如何呢？为了更好地了解大家的心理状况和需求，我们特制定此问卷，希望更好地开展日后的教学和心理辅导工作。本次调查仅用于教育教学研究，不涉及个人隐私，请如实填写。感谢大家的配合！祝大家生活愉快，身体健康！

Q1:1.你的性别是:

男生

女生

Q2:2.开学后你读几年级？

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

Q3:3.假期里你早上起床时间是:

7-8点

8-9点

9-10点

10点以后

不确定、没有规律

Q4:4.假期中，你一般如何度过在家的闲暇时间? 【多选】

看电视剧、看电影、刷抖音

看书、写作业

陪伴家人

做家务

打游戏

运动

画画、弹琴等艺术活动

关注疫情新闻

其它

Q5:5. 假期中，你每天看书学习的时间大概多长?

半小时以内.

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q6:6. 假期中，你每天做家务的时间大概多长?

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q7:7. 假期中，你每天看电视、动画片、电影的时间大概多长?

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q8:8.假期中，你平均每天使用手机、电脑的时间大概多长?

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q9:9.假期中，你每天外出时间大概多长?

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q10:10.假期中你每天运动、锻炼身体的时间大概多长?

半小时以内

半小时到一小时

一小时到两小时

两小时以上

Q11:11.你觉得你最近的心理状况如何?

非常好

有点小困惑

问题很多，特别烦恼

有心理疾病

保密

Q12:12.当你不开心时，你会怎么做？

向家人、老师、同学倾诉

一直埋在心底，压抑着

发泄不满情绪

深呼吸，尽可能放松自己

其他

Q13:13.对开学后的学习和生活，你有担心和顾虑吗?

没有

有

Q14:14.开学后，你认为自己是否需要心理辅导？

非常需要

比较需要

不需要，自己可以调节

无所谓

Q15:15.如果需要开学后的心理疏导，你希望以怎样的形式进行? 【多选】

专题讲座.

团体心理辅导

专题心理课

个体咨询

其它

Q16:16.如果需要开展心理疏导，你希望涉及哪些方面的内容? 【多选】

我觉得可以自行调节，不需要心理疏导

亲子关系

情绪问题;

学业问题

同伴关系

师生关系

心理疾病

其它

Q17:17.当你看到奥运健儿拼搏为祖国拿到奖牌时，你会？

心情激动

心情一般

没什么特别的感觉

Q18:18.做一件事不太成功，你会怎么办？

不服气，再做

总结教训

请别人帮忙

不再做了

Q19:19.你对疫情的关注度如何？

非常关注

一般关注

基本不关注

Q20:20.这次疫情对你的假期生活有什么样的影响?

完全没影响

有一些负面影响

造成了很多负面影响

有一些积极的影响

对我来说是好事

其它

Q21:21.你知道德尔塔病毒吗？

十分清楚

一般清楚

听说过

不知道

Q22:22.你对德尔塔病毒了解的途径？

电视新闻报道

听爸爸妈妈讲过

手机上都有

Q23:23.现在，如果外出见到不戴口罩的人，你会怎么想？

高兴，可能没有疫情了

害怕，厌恶不戴口罩的人

根本不会注意别人带不带口罩

Q24:24.看见或听见有人咳嗽、打喷嚏，你会怎么做？

紧张害怕，赶紧离开

无所谓，该干什么干什么

根本不注意别人是否咳嗽、打喷嚏

Q25:25.你开始接触网络的时间是？