健康风险自我评测

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:常住地址

请选择县份

请选择乡镇

请选择村委会

Q6:您的吸烟史？

不吸烟

吸烟小于30包年

吸烟大于等于30包年

吸烟大于等于30包年，戒烟小于等于15年

吸烟大于等于30包年，戒烟大于15年

Q7:您的被动吸烟史？

无

与吸烟者同室小于20年

与吸烟者同室大于20年

Q8:个人病史信息

无

不详

肺癌

其他恶性肿瘤

慢性阻塞性肺疾病

弥漫性肺纤维化

肺结核

Q9:有至少1年致癌物接触史

无

石棉

氡气

煤烟和煤烟灰

柴油废气

铍

铀

纤维

大量粉尘

锡矿石

高空气污染厂房附近居住

烹饪油烟接触

其他放射性物质

其他有毒有害物质

Q10:父母、儿女、兄弟姐妹等恶性肿瘤史

无

肺癌

其他恶性肿瘤

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