彭州嘉祥外国语学校疫情防控排查登记

尊敬的家长们，应彭州市教育系统防疫工作要求，需对我校学生进行疫情防控排查登记。请各位家长如实填写以下问卷，谢谢您的配合！

Q1:学生班级

七年级1班

七年级2班

七年级3班

七年级4班

七年级5班

八年级1班

八年级2班

八年级3班

八年级4班

八年级5班

九年级1班

九年级2班

九年级3班

九年级4班

九年级5班

高一1班

高一2班

高二1班

高二2班

高三1班

高三2班

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生最近14天内有无离开过彭州市？

有

14天内未出过彭州市（后续题目均填“无”）

Q4:学生最近14天内到过的地点（具体到地区所在镇、街道/乡/屯）,如有多个地点需逐一填写。

填空1

Q5:学生到上述点具体时间（具体到XX日XX点）

填空1

Q6:目前具体管控措施

居家隔离中

居家健康监测中

3天2次核酸检测

无

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