关于原生家庭对幼儿人际关系影响的调查问卷 - 问卷调查调研模板

:尊敬的家长，您好！感谢您在百忙之中抽空填写我们的问卷，本次调查的是原生家庭对孩子人际关系影响的调查研究（原生家庭是指儿女还未成婚，仍与父母生活在一起的家庭。）旨在了解家庭状况对孩子人际交往方面的影响情况，采用不记名方式，对您的私人信息进行保密，所涉及内容仅用与调查研究分析。请您认真作答。

Q1:1.您是否为原生家庭

是

否

Q2:2.您的家庭结构类型

正常家庭

单亲家庭

留守家庭

其他

Q3:3.您的孩子是否为独生子女

是

否

Q4:3. 您孩子的性别：

男

女

Q5:4. 您的孩子所在的班级是

大班

中班

小班

Q6:5. 您家庭的关系是

家庭关系很好，相处和谐

家中分歧多，不能妥善处理

家中氛围不和睦，有家暴

Q7:6.您孩子的成长谁参与的比较多？

父亲

母亲

父母共同参与

祖父母

其他家庭成员

Q8:7.您和孩子交流的频率

每天都有交流

隔几天交流

隔几个月交流

几乎不交流

Q9:8.在人际交往方式上，您觉得家长的行为会影响到孩子吗？

根本不会影响，孩子的成长顺其自然

会有一定的影响，但孩子的成长还是要看自己。

会产生很大的影响，父母应注意自己的方式

Q10:9.您孩子的人际交往方式更偏向于

礼貌孝顺、友好相处

性格内向，主动性不强，不善表达

以自我为中心、规则意识不强

经常和同伴发生争执

Q11:10.回顾孩子的成长，您认为原生家庭带给孩子的影响是哪种类型

积极影响

消极影响

有时积极，有时消极

没多大影响

Q12:11. 在与家人沟通时，幼儿出现说脏话的行为，您的做法是?

立刻联系幼儿园老师进行询问耐心

询问幼儿，反思自己是否有过说脏话行为

立刻联系其他幼儿家长进行询问

立刻责骂幼儿

Q13:12.在孩子面前，您是否有刻意注意自己的人际交往方式

时刻注意，为孩子树立榜样

偶尔注意

从不注意

Q14:13.您孩子和班上幼儿的关系怎么样

很好，能主动沟通、游戏

较好，能在同伴带领下游戏

一般，和固定同伴相处居多

不好，和同伴相处不和谐

Q15:14.当别的孩子遇到困难时，您孩子会

主动帮忙

愿意和同伴一起帮忙

想帮忙，但无从下手

不愿帮忙

Q16:15. 对于孩子交往中当中所犯的错误，您是如何对待

孩子还小，不能怪孩子，替孩子承担后果

当众责罚孩子，让孩子承担后果并说出解决方法

先为孩子承担后果，回家后责罚孩子

耐心了解原因，以积极心态引导孩子

Q17:16.当幼儿回到家，想要分享快乐事情，可是你特别心烦意乱，一点也不想听，您的做法是

控制好自我情绪，耐心倾听

告诉孩子去找其他家庭成员诉说

训斥幼儿，让幼儿不要吵

不予理睬

Q18:17. 您在孩子出现“任性”行为时，您常用解决方式是

不予理睬，等孩子忘却

迁就孩子，顺从孩子

让孩子发表意见，与孩子商量解决

与孩子提出条件交换式解决

Q19:18. 您认为使用以下哪种方式教育您的孩子比较有效？

表扬鼓励，耐心说理

非要打骂才行

严肃批评，不需体罚

Q20:19.您孩子在人际交往中是否存在以下行为

胆小、不善表达

犹豫不决

不讲礼貌

规则意识差以自我为中心

无

Q21:如有，请填写您的建议或改善措施

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