2月9日以来，有防城港市旅居史人员排查统计表

无防城旅居史人员与非小区居住人员不用填写

Q1:姓名

填空1

Q2:联系方式

填空1

Q3:住所地址

填空1

Q4:是否进行核酸检测

是

否

Q5:核酸检测日期

日期

Q6:核酸检测结果

阴性

阳性

Q7:是否向社区报备

是

否

Q8:去过防城何地方（请详细填写）

填空1

Q9:离开防城时间

日期

2月9日以来，有防城港市旅居史人员排查统计表

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