2022年2月24日疫情情况统计——仁和堂（深圳地区）

Q1:姓名：

Q2:本人联系电话：

Q3:居住地所属行政区域：（如龙岗区）

Q4:居住地所属街道：（如坂田街道）

Q5:居住地详细地址：（精确到楼栋）

Q6:居住地是否被封控：（高风险、已封村情况）

Q7:居住地址是否为目前疫情高风险区2公里内：

Q8:最近一次核酸时间：

Q9:健康码状态：

Q10:是否有以下情况：

Q11:目前是否有以下情况：

Q12:其他特殊情况备注：（如：因封村，需居家，开始日期+结束日期；）