来（返）都城镇人员报备

为配合疫情防控工作，请您系百忙之中抽时间如实填写报备表，谢谢配合。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:请填写您本人的户籍详址：

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:您的手机号码？

填空1

Q4:您的性别

男

女

Q5:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q6:请填写您来（返）都城镇的日期？

日期

Q7:请填写您来（返）都城镇前所在的城市及详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:请选择您来（返）都城镇的交通公具？

自驾车

乘坐高铁

乘坐汽车

其它

Q9:您来（返）都城镇时，是否有同行人员

是

否

Q10:请填写您来（返）都城镇后居住的详细地址？

填空1

Q11:请填写您来（返）都城镇后居住地所属村/社区

中山社区

城东社区

城南社区

城西社区

城北社区

银盘村委

白木村委

承平村委

榄塘村委

水塘村委

新城村委

新建村委

富窝村委

五龙村委

夏袭村委

古丰村委

Q12:请选择您计划离开都城镇的日期：

日期

Q13:请选择您接种疫苗的情况

已接种3针

已接种2针

已接种1针

未接种

Q14:请输入您最近一次的核酸检测日期：

日期

Q15:请填写您最近一次的核酸检测结果：

阴性

阳性

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