枣尚宫免费试喝申请表

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Q1:五天内使用调理症状信息（一）

晚上睡不着

夜里起夜多

睡眠时间少

Q2:五天内使用调理症状信息（二）

填空1

填空2

填空3

Q3:目前症状——月经调理

痛经

腰酸

腰疼

小腹冷

小腹坠胀

经期提前

经期推迟

手脚冰凉

血量少

有血块

停经

Q4:目前症状——气色调理

唇色发白

唇色紫黑

色斑

黄褐斑

脸干起皮

眼袋明显

黑眼圈

毛孔粗大

脸色发黄

Q5:目前症状——体制调理

睡眠差

易头晕

低血压

易感冒

易过敏

便秘

手指麻

脚麻

头发干枯分叉

易掉发

Q6:目前症状——更年期调理

易怒

头疼

潮热

盗汗

心悸胸闷

肩颈酸痛

Q7:目前症状——哺乳期调理

乳房胀痛

乳头红肿

奶量偏少

奶水稀

不出奶

Q8:目前症状——其他方面调理

宫寒不易受孕

妇科炎症

胸闷气短

Q9:我们迫切想知道

填空1

填空2

Q10:以便我们能更精准的服务您

姓名

婚否

性别

电话

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