听力障碍儿童能力评估问卷

亲爱的家长：您好！本问卷仅限于康园内部咨询使用，为了后期能及时联系到您，并为您提供更精准的咨询服务，请您准确填写相关信息，康园老师看到信息后会第一时间联系您。

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:出生日期

填空1

Q3:联系方式

填空1

Q4:幼儿听损程度

左耳

右耳

Q5:您想要了解的康复训练内容：（多选）

听力障碍康复训练

孤独症谱系障碍训练

智力障碍儿童康复训练

语言发育迟缓训练

感觉统合（感统）训练

听辅设备验配咨询

Q6:幼儿听辅设备：（单选）

双侧助听器

双侧耳蜗

一侧耳蜗一侧助听器

只一侧耳蜗/助听器

未佩戴

Q7:幼儿听辅设备首次佩戴时间

填空1

Q8:幼儿对声音的反应（单选）

无反应

偶尔

经常

Q9:幼儿的语言能力（单选）

无语言

模仿语言

单字表达

简单词语表达

完整句子表达

Q10:幼儿的问句能力（单选）

不理解问句

理解并会回答

理解会回答，并可以表达问句

Q11:幼儿的主要照顾者（多选）

父母

祖父母

其他照顾者

Q12:家庭主要语言输入方式（多选）

手语

口语

Q13:请简单描述孩子情况及您想咨询的问题

填空1

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