生活事件问卷

同学们，开学这段时间，你可能感到欣喜，也可能有小小的焦虑，不必担心，有一定的情绪波动或者不适应的感觉都是正常的，需要经历一段过渡和自我调整的时期。本次调查是为了了解你在刚开学这段时间的基本状况，更好地对你提供帮助。请你根据自身的真实情况选择合适的答案，答案无正确与错误或好与坏之分。我们承诺不会向外泄漏回答，因此你完全不必要有这方面的顾虑，感谢你真诚敞开的态度！

Q1:姓名

填空1

Q2:班级

请选择

Q3:身份证号码

填空1

Q4:是否为独生子女

是

否

Q5:1.你最近两周心情怎么样？（0 表示非常不开心，10 表示非常开心，请按照自己的程度选择）

A.0

B.1

C.2

D.3

E.4

F.5

G.6

H.7

I.8

J.9

K.10

Q6:2.你的烦恼来自于？（可多选）

A.没什么困扰

B.来自生活/自身身体健康

C.来自学习

D.来自家庭

E.来自人际交往

F.来自老师

G.其他

Q7:3.你目前的睡眠状况？

A.作息规律，睡眠很好

B.我感觉入睡困难

C.我经常失眠

D.睡眠中会惊醒

Q8:4.开学后，你感觉学习成绩与你的期待相比？

A.比预期的要好

B.符合我的期待值

C.比预期的要差一些

D.我感到无法接受

Q9:5.你身边是否有人让你感到不满或愤怒？

A.从无

B.很少

C.有一些

D.很多

E.感觉全是

Q10:6.近一个月来你是否有感到无助、绝望，无故想哭？

A.从不

B.偶尔

C.有时

D.经常

E.总是

Q11:7.近段时间，你的生活状况？

A.与父母双方共同生活

B.与父/母一方生活在一起

C.与祖辈一起生活

D.寄居在亲戚/朋友家

Q12:8.你与父母的关系？

A.与父母都很亲密

B.与父/母一方较为亲密

C.关系一般

D.关系不太好

E. 关系很紧张

Q13:9.你与家长的冲突主要集中在哪些问题？（可多选）

A.没有冲突

B.娱乐方式选择上

C.学习方式和学业成绩上

D.没有共同语言

E.其他

Q14:10.你在校园生活中？

A.感觉很开心，有很多好朋友

B.过得一般，朋友不多

C.感觉受排挤，想换个学校

D.我喜欢独来独往

Q15:11.你在遇到急难情况时，可以得到哪些方面的帮助？(可多选）

A.父母/亲戚

B.朋友/同学/老师

C.其他社会机构或爱心人士

D.无任何来源

Q16:12.过去一两个月是身边是否有重大危急事件发生？

A.关系紧密的人离世

B.自己身患急重病

C.与家长发生激烈冲突

D.与异性同伴相处受挫

E.考试失败难以接受

F.被歧视被冷落

G.与朋友发生激烈冲突

H.与老师关系紧张

I.家庭经济出现危机

K.没有发生

L.其他

Q17:13.当你感到难过、绝望时，你会？

A. 跟身边的人（家人、朋友、老师等）倾诉

B. 积极的自我调节（深呼吸、运动、放松娱乐等）

C. 消极的自我调节（暴力、自伤、沉迷网络游戏、过度使用烟酒药物等）

D. 难过的情绪不想被任何人知道，闷在心里自我消化

Q18:14.节假日、周末等业余时间，你做得最多的事情是？（可多选）

A. 沉迷网络无法自拔（追剧、打游戏等）

B. 运动、培养兴趣爱好等

C. 进行课外学习、培训

D. 睡觉、无所事事

E. 其他

Q19:15.近段时间，你希望得到学校为你做哪些方面的安排？（可多选）

A. 开展有趣的校园活动

B. 开设心理课/心理调适的主题班会课

C. 营造积极向上的校园、班级氛围

D. 老师和同学言行上的关注和支持

E. 提供专业的心理咨询

F. 我不需要任何帮助

: 感谢你认真、坦诚的回答，生活中总会遇到各种风景，愿你始终保持阳光心态面对一切。如果遇到不开心的事情，可以跟身边的人聊聊，也可以主动寻求帮助，相信你的家人、朋友、老师都很愿意帮助你，也可拨打 24 小时在线的心理服务热线“12355” 或学校心理咨询热线0577-59895266进行咨询，祝您的学习、生活一切顺利!

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