胸痛救治单元到院辅导会调研表单

Q1:请调研前先准备所前往地区胸痛中心以及胸痛救治单元基本情况及存在问题： *

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:一、基本情况

Q2:到院辅导日期：

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Q3:请选择省份城市与地区:

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Q4:到院辅导单位名称：

Q5:上级胸痛中心单位名称：

Q6:上级胸痛中心认证类型：

Q7:转运上级胸痛中心时间（DIDO+转运车程）：

Q8:辐射人口：

Q9:医护人员数量：

Q10:村卫生室数量：

Q11:村卫生室心电图机配备：

Q12:询问胸痛诊室接诊的患者S2FMC时间：

Q13:询问村医接诊的胸痛患者S2FMC时间：

:二、建设情况

Q14:启动建设时间：

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Q15:设备配备情况（心电图机、POCT）：

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Q16:药物使用情况（双抗、抗凝等）：

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Q17:近半年急性胸痛填报情况：

Q18:溶栓开展情况：

Q19:村医的培训情况以及是否能承担胸痛患者出院后管理任务：

:三、所需支持

Q20:当地溶栓药及POCT检查医保报销是否存在困难:

Q21:该胸痛救治单元开展胸痛救治和康复管理工作还欠缺什么？需要总部及上级单位提供哪些支持