海阳一中走读学生（包括请假回家学生）共同生活人外出报备

各位家长，为了共同构筑防疫屏障，走读学生（包括请假回家学生）的共同生活人如有离海外出情况，请如实填写行程。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:年级

高一

高二

高三

Q3:班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

Q4:外出共同生活人姓名

填空1

Q5:家庭住址

填空1

Q6:身份证号

填空1

Q7:联系方式

填空1

Q8:出发日期

日期

Q9:交通方式（自驾、火车、飞机、轮船等）具体到车次、班次、船次）往返分别写明

填空1

Q10:目的地（省市、县市区、街道，按照外出事由写明到达目的地单位、居住地详细地址）

填空1

Q11:返回日期

日期

Q12:外出事由（旅游、探亲、就医，其他事由据实填写）

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Q13:与学生关系

填空1

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