洗面液/卸妆水留置测试 - 甄别问卷（项目编号：22 MC 019） - 问卷调查调研模板

Q1:姓名：

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Q2:电话号码：

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Q3:身份证号：

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Q4:邮地址地址（请精确到**号）：

填空1

Q5:联络员：

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Q6:您的性别 [请选择一项]

男

女

Q7:请问您或您的家庭成员现时/以前有没有在以下行业工作？[可选择多于一项]

生产/销售卫生、美容护肤、美发产品的公司

广告公司/市场学/大众传播

市场研究公司

美容院，美发师

新闻/媒体

健康：药店、皮肤科专柜

以上皆没有

Q8:请问您的年龄层为? [请选择一项]

20 - 30 岁

31 - 40 岁

Q9:请问您的实质年龄是?

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Q10:您是否在测试期间正在怀孕或哺乳

是

否

Q11:您是否有任何皮肤问题，例如湿疹或银屑病、酒渣鼻、疱疹或任何其他已确定的皮肤病

是

否

Q12:您是否曾经对脸部化妆品（护肤品、彩妆等…）产生过敏反应

是

否

Q13:您是否目前正在接受医学治疗

是

否

Q14:请问您在过去3个月内有没有参与过以下的产品测试呢?

食品测试

美容/护肤品测试

卫生产品测试

清洁产品测试

家用电器测试

以上皆没有

Q15:您的脸部皮肤属于以下哪一类型呢? [请选择一项]

干性

偏干 (部分正常/部分干性)

中性（不干也不油）

偏油 (部分正常/部分油性)

油性

Q16:以下那个选项最能够形容你的皮肤敏感度?[请选择一项]

非常敏感

有些敏感

不太敏感

基乎不会敏感

Q17:您目前有以下哪些皮肤问题？

我有细纹

我有皱纹

我有色斑

我的肤色暗沉

我有黑眼圈

我有眼袋

我的皮肤出现疲劳迹象

我的肤色不均匀

我脸色泛红

我有皮肤不够水份

我有明显的毛孔

我有青春痘/粉刺

我有黑头

我的皮肤缺不够紧致

我脸上有疤痕（痤疮除外）

其他（请说明）

以上皆没有

Q18:以下列出的护肤产品中，您目前有使用哪些？您隔多久会使用一次？ [每项选择一个答案]

日霜/面部护理

晚霜/面部护理

化妆品

面部精华

面膜

Q19:以下列出的化妆品中，您目前有使用哪些？您隔多久会使用一次？ [每项选择一个答案]

每天/几乎每天一次

一周4-5次

一周2-3次

一周一次

少于一周一次

我没有使用这种产品

Q20:以下列出的护肤产品中，您目前有使用哪些？您隔多久会使用一次？ [每项选择一个答案]

每天/几乎每天一次

一周4-5次

一周2-3次

一周一次

少于一周一次

我没有使用这种产品

Q21:您经常使用哪个品牌的卸妆用品?

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Q22:您经常使用的卸妆用品名称是?(请提供全名)

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Q23:请问您是否同意在3月21日-4月18日4星期间以一种洗面液/卸妆水每天洗脸2次(早上及晚上)，以替代你平常使用产品?

是，我愿意

我不同意