云南山区老年人群衰弱情况调查

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:请选择一个选项

Q4:居住地

Q5:文化水平

Q6:婚姻状况已婚、离异或丧偶

Q7:居住情况

Q8:医疗保险

Q9:是否吸烟

Q10:是否饮酒

Q11:遇到口腔疾病问题（牙疼、牙缺损等）会到口腔医院(诊所)就诊吗？

Q12:在过去 1个月内，是否经常感觉疲乏？

Q13:中途不休息或在没有拐杖等用品帮助下爬 1层楼有困难？

Q14:没有拐杖等物品帮助下行走500 ～600 米有困难?

Q15:近半年内体重下降3 kg（不明原因，非节食或运动导致）

Q16:患5种以上疾病（如：心脏病、高血压、脑卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤等）

Q17:您经常因为牙齿或假牙的原因限制所吃食物的种类和数量吗?

Q18:您在咬或者咀嚼食物时有困难吗?

Q19:您吞咽食物时经常会感到不舒服或困难吗?

Q20:您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?

Q21:您吃东西时经常感到口腔内不舒服吗?

Q22:您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?

Q23:您的牙齿或牙龈对冷、热或甜刺激敏感吗?

Q24:您经常因为牙齿或假牙的原因限制自己与他人的交往吗?

Q25:您经常对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到不满意或不愉快吗?

Q26:您经常担心或关注您的牙齿、牙龈或假牙的问题吗?

Q27:您经常因为牙齿、牙龈或假牙的问题而在别人面前感到紧张或不自在吗?

Q28:您经常因为牙齿或假牙的问题而在别人面前吃东西时感到不舒服吗?