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医院新冠肺炎流调问卷

根据疫情防控规定,希望您填写如下表格!
Q1:如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况,请关闭问卷并直接联系工作人员;填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果,将承担法律责任!请问您对此是否已经了解?
是,已了解必须如实填写
不同意
Q2:请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状?
是,请填写具体体温
Q3:请问您近一周内是否吃过退烧药?
是,请填写退烧药名称
Q4:请问您目前是否有以下症状?
如有,请主动到发热门诊就诊并排查新冠。
没有这些症状
咳嗽
乏力
鼻塞
流涕
咽痛
结膜炎
肌痛
腹泻
味觉或嗅觉减退及丧失
Q5:您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史?
是,请填写地区或城市名称
Q6:您近一个月内是否有国外、境外旅居史?
是,请填写地区
Q7:请问您近一个月内是否与归国人员有过接触?
如有请主动到发热门诊室就诊排查新冠。
Q8:请问您近14天内是否接触过明确/疑似新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)或发热、咳嗽等症状人群?
Q9:请问您或您的同住人员是否从事/经营、运输、接触冷链食品?
Q10:请问您一周内是否做过以下检查或检验项目?(可多选)
以下均无
核酸
抗体
肺CT
血常规
Q11:请填写您的来院目的:(可多选)
体检
看病
陪诊
复诊
住院
陪护
给患者送饭或送物品
办理出院
开药或取药
做检验或检查
换药
复印病历
取检验检查报告
其他,请填写
Q12:请填写您的姓名
    ____________
Q13:联系手机
    ____________
Q14:是否有随行人?
Q15:请填写随行人信息:
随行人1:姓名+手机号    ____________
随行人2:姓名+手机号    ____________
医院新冠肺炎流调问卷

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