海淀区教育系统学生（幼儿）基础信息调查表

现在需要做一下学生信息调查，感谢你认真填写！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:所在班级

初一

初二（1）

初二（2）

初二（3）

初二（4）

初三（1）

初三（2）

初三（3）

初三（4）

高一

高二

21实验

Q4:身份证号

填空1

Q5:疫苗接种情况

已接种

未接种

Q6:疫苗接种针数

1针

2针

3针

Q7:疫苗品牌

科兴

中生

康希诺

辉瑞

其他

Q8:疫苗接种时间

第一剂接种时间

第二剂接种时间

第三剂接种时间

Q9:是否曾经出现症状

是

否

Q10:未接种原因

不符合接种年龄

禁忌症

其他

Q11:家庭联系人

联系人姓名

联系人电话

Q12:共同居住人数（含本人）

填空1

Q13:接送人信息

接送人姓名

接送人身份证号

接送人手机号

最后一次核酸检测时间

其他

海淀区教育系统学生（幼儿）基础信息调查表

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