师生14天以来市外旅居排查统计表

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Q1:姓名

选项1

Q2:手机

选项1

Q3:现居住地址（注明出行地址）

选项1

Q4:目前健康码情况

绿码

黄码

红码

Q5:健康码图片

选项1

Q6:行程码

选项1

Q7:第一针疫苗时间

日期

Q8:第二针疫苗时间

日期

Q9:第三针疫苗时间

日期

Q10:最近2次核酸检测时间、地点

选项1

Q11:拟返沛时间

日期

师生14天以来市外旅居排查统计表

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