安怡花园特殊人群排查表

根据区、镇有关工作部署，排查辖区内（排查具体到小区，楼栋，房号，姓名，身份证号码，联系电话）的孕妇、精神病、高危重大疾病患者（癌症、肾病等）

Q1:知道特殊人群情况

自家

其他

Q2:姓名

填空1

Q3:手机

填空1

Q4:身份证号码

填空1

Q5:请选择以下选项 (多选)

孕妇

精神疾病

肾病

癌症

其他

Q6:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

Q7:本小区知道邻居有此情况的可填写

填空1

安怡花园特殊人群排查表

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