康复问诊表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:手机号码

A1

Q5:身高(cm) 体重（KG）

no_show

Q6:请问您的哪个部位有疼痛

颈部左侧

颈部右侧

胸部

手肘

手腕

腰部

髋部

大腿

膝关节

小腿

踝关节

其他

Q7:请问您是否有确诊健康史

心脏病

高血压

糖尿病

肝，肾功能不良

腰椎间盘问题

颈椎病

其他

无

Q8:康复偏向

矫形，纠正

物理治疗

手法治疗

康复训练

其他

Q9:请问您想改善什么问题？

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Q10:请问有通过什么方式进行改善，改善结果怎么样

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