泰兴中学心理异常学生调查表

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Q1:年级

高一

高二

高三

Q2:班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Q3:班主任姓名

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Q4:班级是否有心理异常学生

是

否

Q5:学生姓名

no_show

Q6:学生性别

男

女

Q7:具体情况说明

no_show

Q8:学生家庭地址

省市

城市

区县

详细地址

Q9:学生父亲姓名

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Q10:学生父亲联系方式

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Q11:学生母亲姓名

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Q12:学生母亲联系方式

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Q13:具体帮扶记录

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