住院病人预防跌倒知信行调查表

:以下题目，请在符合您情况的项目上打勾。

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:住院号

:知识方面:

Q4:1.肢体功能障碍的患者，更容易发生跌倒。您的观点是: *

Q5:2.清晨起床、夜间如厕、洗澡时、上下床时更容易发生跌倒，您的观点是: *

Q6:3.视力模糊会导致跌倒。您的观点是: *

Q7:4.营养不良会造成跌倒，您的观点是: *

Q8:5.饥饿、低血糖会导致跌倒，您的观点是: *

Q9:6.为了预防跌倒，经常监测血压很有必要,您的观点是: *

Q10:7.进行脑卒中康复平衡操训练，可预防跌倒的发生。您的观点是: *

Q11:8.光线昏暗可能引起跌倒，您的观点是: *

Q12:9.地面湿滑，会造成跌倒,所以保持地面干燥非常重要。您的观点是: *

Q13:10.保持房间整洁，无障碍物可预防跌倒，您的观点是: *

Q14:11.穿合脚、宽头、低跟、质软的防滑鞋可以防止跌倒，您的观点是: *

Q15:12.服某些药物会造成跌倒，如降压药、降糖药、镇静药、安眠药。您的观点是: *

Q16:13.知道自己所服用药物的作用和副作用，并知道如何避免副作用，很有必要。您的观点是: 完全不同意 *

Q17:14.适当补充钙剂及维生素D可预防跌倒，您的观点是: *

Q18:15.万一您不小心跌倒，我会知道如何应急处理，您的观点是: *

:态度方面:

Q19:16.在日常活动中，我不会高估自己的能力，做事量力而行，您的观点是: *

Q20:17.您可能会跌倒，您的观点是: *

Q21:18.通过专业的平衡训练，会降低跌倒的风险，您的观点是: *

Q22:19.遇事保持良好的心态，不害怕、不着急、不恐慌，也可降低跌倒的风险。您的观点是: *

Q23:20.脑卒中病人需要积极预防跌倒。 *

Q24:21.掌握预防跌倒的相关知识，可降低跌倒的风险，您的观点是: *

Q25:22.病情需要，会遵循医护人员建议，使用拐杖、轮椅等辅助用具来预防跌倒。您的观点是: 完全不同意 *

Q26:23.为预防跌倒，需要在行动前评估环境是否安全，您的观点是: *

:行为管理方面:

Q27:24.在日常生活中，我的常用物品会放在我容易拿取的地方。您的观点是: *

Q28:25.为了防止跌倒，我会穿长度合适的裤子，您的观点是: *

Q29:26.起床时会按照起床三部曲 (床上坐30秒，床边坐30秒，床边站30秒，没有不适再行走) *

Q30:27.日常活动有困难时，我会寻求陪人或医护的帮助。 *

Q31:28.夜间起床，我会主动开床头灯，保持活动范围内光线明亮。 *

Q32:29.您会补充充足的营养，提高抵抗力 您的观点是 *

Q33:30.头晕时您不会起床,您的观点是 *

Q34:31.您在行走时不会提重物吗？您的观点是: *

Q35:32.您不会因为赶时间而匆忙行走。您的观点是: *

Q36:33.卧床时您不会自己从床下或床上取东西? *

Q37:34.您会规范使用辅助用具（如轮椅、拐杖）吗? *

Q38:35.站起或坐起时您会缓慢起身，防止跌倒。 *

Q39:36.您会在外出时，如厕时告知陪人，让其陪伴在您身边吗? *

Q40:37.当您发现住院环境或设施可能导致跌倒的情况，您会主动告知医护人员吗? *

Q41:38.您感到走路不稳，要及时告知医护人员 *

Q42:您是否是第一次填写该问卷？

:如果您不是第一次回答该问卷，请您填写以下问题:

Q43:1.住院期间，谁曾给您讲解预防跌倒的相关知识:

Q44:2.通过学习，您对预防跌倒的相关知识和以前相比有改变吗?

Q45:3.通过学习，您的预防跌倒的行为和以前相比有很大的改变吗?

Q46:4.您最喜欢哪种健康教育的形式?