修订版跌倒效能量表

下面是0-10分的量表，0分：一点信心也没有，5分：有一定信心，10分：有充足信心。介于二者之间则选择对应数值。备注：（1）如果您因为害怕跌倒，哪怕是部分因为而停止做该活动，选0分（2）如果您停止某项活动仅仅是因为身体原因，则该项不填。（3）如果您因其他原因目前不做该项运动，请按照您今天必须做该项目的假定情况下评分。

Q1:姓名

填空1

Q2:住院号

填空1

Q3:1.更衣

选项1

Q4:2.准备简单的饭菜

选项1

Q5:3.沐浴

选项1

Q6:4.从椅子上起落

选项1

Q7:5.上下床

选项1

Q8:6.应门或接电话

选项1

Q9:7.在房间里走动

选项1

Q10:8.到橱柜或抽屉里拿东西

选项1

Q11:9.做轻体力家务

选项1

Q12:10.简单的购物

选项1

Q13:11.使用公共交通工具

选项1

Q14:12.过马路

选项1

Q15:13.做轻体力园艺或晾晒衣服

选项1

Q16:14.上下台阶

选项1

修订版跌倒效能量表

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