关于莲都区留守儿童与一般儿童心理健康差异性的调查研究

亲爱的小朋友: 你好，感谢你在百忙之中抽出时间参与此次问卷调查! 本问卷旨在关注丽水市儿童心理健康问题。希望你可以认真阅读每一个问题，选出你认为最符合实际的一项。本问卷采用匿名形式，后期数据整理仅用于学术研究，请你放心作答。再次感谢你的参与!留守儿童：是指父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。

Q1:1.请问你的的性别是？

A、男

B、女

Q2:2.请问你的年龄是？

A.8岁以下

B.8-12岁

C.12-16岁

Q3:3.请问你是否有兄弟或姐妹？

A.有

B.没有

Q4:4.你现在是否与父母生活在一起？

A.是，和爸爸妈妈一起生活

B.是，和爸爸一起生活

C.是，和妈妈一起生活

D.否，和（外）祖父母或其他家人一起

Q5:5.你对父母是否十分依赖？

A.十分依赖

B.较为依赖

C.不太依赖

D.无所谓

Q6:6.你是否经常做家务？

A.经常

B.偶尔

C.从不

Q7:7.你觉得妈妈和爸爸谁更关心你的生活？

A.都差不多

B.爸爸

C.妈妈

Q8:8.你和父母有暂时分开的时候吗？

A.没有，基本上天天见面

B.有时候会分开1-3个月

C.有时候会分开3-6月

D.有时候会分开6个月以上

Q9:9.父母离家期间你们的通话次数多吗？

A.父母基本不出远门

B.基本每天1次

C.每周至少1次

D.每月2次以上

E.每月不到1次

Q10:10.每次的通话内容一般会涉及到以下哪些方面？（多选）

A.日常关怀

B.学习情况

C.学校生活及交友

D.其他互动（比如辅导学习、讲故事等）

Q11:11.你是否愿意和身边的家人分享学校的事情？

A.经常分享

B.偶尔分享

基本不分享（原因）

Q12:12.你是否跟家里人有过冲突？

A.经常起冲突

B.偶尔起冲突

C.很少有冲突

D.几乎没有冲突

Q13:13.你认为你家中谁对你的管教更为严格？

A.父亲

B.母亲

C.爷爷

D.奶奶

E.其他

Q14:14.你对父母老师的管教持怎样的态度？

A.我明白那是为了我好，所以我愿意听从

B.我明白那是为了我好，但我就是不想听他们的话

C.我觉得他们很烦，什么都想管

Q15:15.对于老师、同伴、家人，你更乐意和哪些人交流？

A.老师

B.同伴

C.家人

D.我不太原意和别人说心里话

Q16:16.你认为自己的性格怎样?

A.活泼开朗

B.害羞内向

C.暴躁易怒

D.多愁善感

E.不确定

Q17:17.下列选项中，你更感兴趣的是

A.更好的学习教育

B.更多的零食、玩具和衣服

C.更多的朋友

D.父母更多的关心

Q18:18.你在学校是否会主动结交新朋友？

A.我会主动结交新伙伴

B.我愿意结交新伙伴，但很少主动

C.不太愿意结交新伙伴，已经有一起玩的伙伴了

D.不太愿意结交新伙伴，也没有一起玩的伙伴

Q19:19.你的朋友主要是（）。

A、本班同学

B、本校不同班同学

C、家附近的同龄人

D、父母同事的孩子

E、网友

Q20:20.你和同伴交往的内容包括（）。[多选，限3项]

A、讨论学习

B、讨论娱乐或游戏

C、开展活动或运动

D、读书、做作业

E、其他有趣的事

Q21:21.你在学校的课堂表现如何？

A.我经常积极与老师互动

B.我偶尔与老师互动

C.我几乎不与老师互动

Q22:22.你希望上课被老师关注吗？

A.希望

B.经常

C.偶尔

D.不希望

Q23:23.你认为自己的学习压力大吗？

A.大，觉得自己不能接受

B.大，但是还能接受

C.适中

D.不大，觉得学习很轻松

Q24:24.你在学习上是否经常感觉到迷茫、没有目标？

A、是的，经常有

B、是的，偶尔有

C、不是，没有过

D、不确定

Q25:25.你是否会因学习成绩不够理想感到愧疚和失望？

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

D.看情况

Q26:26.如果学校举办亲子活动，你是否希望父母到场?

A、是

B、否

Q27:27.家中是否有人能够辅导你的学习？

A.有，能全面辅导

B.有，但只能辅导一部分

C.没有，无法辅导

Q28:28.以下选项中谁经常监督并帮助你学习?

A.老师

B.父母

C.兄弟姐妹

D.(外)祖父母

E.自我监督

Q29:29.你有要好的朋友和玩伴吗？

A.有，我们经常一起玩

B.有，我们偶尔一起玩

C. 没有，我经常一个人

Q30:30.当遇到困难时，你是否能够做出正确的处理方法？

A.基本上能

B.多数情况能

C.不一定

D.很少能

Q31:31.遇到困难，你更愿意向谁求助？

A.父母

B.老师

C.同学

D.朋友

E.其他家人

F.自己解决

Q32:32.你觉得周边的人可信吗？

A.都可信

B.只相信家人

C.只相信自己

D.其他

Q33:33.你是否感觉到别人对你的议论?

A.经常

B.偶尔

C.没有这种感觉

Q34:34.你身边是否有一个愿意听你倾诉的对象？

A.有，并且很愿意和他（她）交流

B.有，但很少交流

C.没有，但很希望有

D.没有，可以自我排解

Q35:35.班上有你喜欢的同学吗？

A.有，很多

B.有，但不是很多

C.不喜欢

D.无所谓

Q36:36.你是否愿意同别人分享自己喜欢的东西？

A、愿意

B、不愿意

C、看情况

Q37:37.对于喜欢的东西，你一定要得到吗？

A、是的

B、不是

C、看情况

Q38:38.你在日常与学习生活中是否出现难过、暴躁等负面情绪?

A.经常有

B.偶尔会有

C.一般不会

Q39:39.你会莫名地焦虑或对某些情境感到极度恐惧吗？

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

Q40:40.你会时常觉得自己孤独无助吗？

A.经常会

B.偶尔会

C.不会

Q41:41.你觉得你能很好地控制自己的情绪吗？

A.能

B.不能

C.不太确定

Q42:42.你是否有广泛的兴趣和爱好（看书、唱歌、跳舞……）？

A、是

B、否

C、不确定

Q43:43.当发生不如意的事情时，你是否经常责备自己？

A.是

B.偶尔

B.否

Q44:44.你是否常常受到父母、老师或朋友的责备？

A.是

B.偶尔

C.否

Q45:45.你是否会虚心接受别人的批评和建议?

A.是

B.否

C.看情况

Q46:46.你认为自己是否自信？

A.非常自信

B.比较自信

C.不太自信

D.感到自卑

Q47:47.遇到困难或犯了错误时，你是否常常会感到不知所措？

A.是

B.否

C.看情况

Q48:48.你是否受到过欺负或者其它人身伤害？

A.经常有

B.有过，次数不多

C.没有

Q49:49.被人欺负或伤害的原因是什么？（可多选）

A.没有被欺负或伤害的经历

B.父母不在身边，缺乏保护

C.别人故意挑衅自己，自己比较胆小

D.自己挑衅别人

E.其它

Q50:50.如果需要帮助，你更希望是哪些方面？

A.生活

B.学习

C.情感

D.经济

E.其他

Q51:51.你身边是否有留守儿童？

A.我就是留守儿童

B.是

C.否

Q52:52.你对“留守儿童”是否了解？

A.了解

B.比较了解

C.不太了解

D.不了解

Q53:53.你会更多关心身边的“留守儿童”吗？

A.会

B.不会

C.看情况

Q54:54.你是否了解学校针对留守儿童的相关措施？

A.了解

B.比较了解

C.不太了解

D.不了解

Q55:55.老师会在课外时间陪伴班里的同学吗？

A.经常会

B.偶尔会

C.很少会

D.不清楚

Q56:56.你最想对父母说些什么?

填空1

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