大朗小学师生返穗情况摸查表

五一期间离穗的师生请填写以下问卷

Q1:学生（教师）姓名

选项1

Q2:班级

选项1

Q3:离穗日期

日期

Q4:返穗日期

日期

Q5:外出目的详细地址（具体到门牌号）

省份

城市

区/县

街道

Q6:当地是否有出现阳性病例

是

否

Q7:当地风险级别

封控区

管控区

防范区

正常区

大朗小学师生返穗情况摸查表

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