农村医疗就医问题调查问卷

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Q1:您的性别是？

男

女

Q2:您的常居住地址？

城市

农村

不一定，来回奔波

不清楚

Q3:您的年龄是？

未满18岁

18-34岁

35-49岁

50-64岁

64岁以上

Q4:您家中是否有老人？

是

否

Q5:家中老人常住地

农村

城市

不确定

Q6:家中老人生活居住情况

独居

和子女居住

和孙辈居住

以上情况都不是

Q7:您与老人的距离

0-5km

6-25km

26-50km

50km以上

Q8:老人所在的农村，有哪些医疗资源？

设立诊所

村卫生室

社区医院

大型医院

Q9:老人突发重大疾病或中毒时，如何处理？

赶回家，然后自己送老人去医院

打120送到医院

请亲戚邻居等帮忙送到医院

不知道，没经历过

Q10:您的上述处理方法，对此的满意程度是？

选项1

Q11:如果有一个专门的组织，可以缩短农村到大医院所需时间，您对此是否满意

选项1

Q12:对于上述组织的收费情况，您的看法是？

不能接受

合理范围内可以接受

必要时，任何价格都可以接受

农村医疗就医问题调查问卷

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