住院患者一般资料调查问卷

:亲爱的朋友您好:

:跌倒是住院患者意外伤害的重要原因。住院患者跌倒造成住院时间延长，增加患者痛苦，增高住院费用。由于脑卒中恢复期患者多数存在肢体活动障碍，更容易造成跌倒。为了预防跌倒事件的发生，了解您对跌倒相关知识的掌握情况，南华大学附属第二医院跌倒预防科研课题组，为您做一个调查问卷，请根据您的情况如实填写。非常感谢您的大力支持!祝您早日康复!

Q1:1.姓名:

Q2:2.住院号:

Q3:3.联系方式:

Q4:4.性别:

Q5:5.年龄: 岁

Q6:6.本次住院时长: 天

Q7:7.您的文化程度: *

Q8:8.您的照顾者: *

Q9:9.您的职业: *

Q10:10.您近一年跌倒史: *

Q11:11.脑卒中类型: *

Q12:12.首次中风: *

Q13:13.手术方式: *

Q14:14.合并慢性病（种）: *

Q15:15.是否伴有功能障碍: *