郾城高中学生及共同居住人返漯情况登记

凡由外地返回漯河的学生及家长务必填写，上级会通过大数据对比统计，瞒报误报将追究责任。数据每天更新，请务必如实填写！！

Q1:学生班级

年级

班级

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:手机

填空1

:分割线

Q5:共同居住人姓名

填空1

Q6:性别

男

女

Q7:共同居住人电话手机

填空1

Q8:与学生关系

填空1

Q9:从何地返回漯河

许昌

郑州

临颍

上海

其他

Q10:返漯前居住地，具体到区县、乡镇、小区。

填空1

Q11:返回漯河后目的地或居住地，具体到区县、乡镇街道、小区门牌号

填空1

Q12:返回漯河日期

日期

Q13:交通方式

自驾

公共汽车

火车

Q14:是否向单位和社区报备

是

否

Q15:健康码颜色

绿码

黄码

红码

Q16:采取的隔离措施

居家隔离

隔离点隔离

Q17:健康状况

良好

不适

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