亚健康和疾病预防调理问卷调查LCJ

首先感谢您接受本次问卷调查。为了更准确的了解您的健康情况，我们做了以下问卷。本问卷的调查结果，仅用于个体康复调理方案的制定以及科学研究。同时请您认真作答，我们将对您的个人隐私进行保护。

Q1:请填写您的名字

填空1

Q2:您的年龄是？ *

≤30

30-45岁

45-55岁

55-65岁

65岁以上

Q3:您平时的饮食习惯： [多选题] *

偏辛辣，油腻类食物

偏生冷饮食

偏甜食

偏清淡食物

其他

Q4:您对自身健康的状况的态度 *

很重视，积极治疗疾病

撑不住才会去医院

有病也不去医院

看疾病的严重程度

Q5:平时有注意监测身体健康状况吗 *

经常

偶尔

几乎没有

Q6:您的身体状况如何： *

平素体健

亚健康状态

患有慢性疾病(不影响生活质量)

患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)

Q7:目前您是否有以下疾病的困扰？ [多选题] *

心脑血管疾病

糖尿病

高血压病

慢性胃肠道疾病

慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)

风湿性关节炎

骨质疏松

眼部疾病

肿瘤

无疾病/其它 _________________

妇科疾病

男性疾病

Q8:平时有锻炼身体吗 *

几乎没有

偶尔

经常

Q9:您希望了解哪方面的健康问题 *

日常生活健康调理

就医指导和检查指导

医疗保健健康指导

健康服务咨询与指导

疾病相关知识和合理用药

Q10:平时有预防疾病吗 *

经常

偶尔

几乎没有

有了解疾病的危害和用药的危害和手术的风险吗？

Q11:若能对您的疾病问题，有针对性的进行健康调理和疾病康复指导，您是否愿意配合参与？ *

愿意

不愿意

Q12:请输入您的手机号码，健康管理师为您提供解答咨询。 *

填空1

Q13:问卷发布地址：中南大学医学院湘雅三医院健康管理中心

填空1

填空2

填空3

亚健康和疾病预防调理问卷调查LCJ

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