银城社区县外、入隽人员登记表

四网格

Q1:姓名

填空1

Q2:联系电话

填空1

Q3:身份证号码

填空1

Q4:返隽状态

已返隽

计划返隽

Q5:已返隽时间

填空1

Q6:计划返隽时间

填空1

Q7:健康码状况

绿

黄

红

Q8:县外详细住址（省、市、县、街道）

填空1

Q9:乘坐何种交通工具

自驾

火车

飞机

拼车

Q10:返隽后隽水镇银城社区详细住址

填空1

Q11:疫苗接种情况

未接种

仅接种一剂

接种两剂

接种三剂

Q12:最近一次核酸检测时间

填空1

Q13:行程码是否带*

是

否

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