大朗镇幼儿园在园体检档案信息采集暨家庭医生签约服务知情同意
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大朗镇幼儿园在园体检档案信息采集暨家庭医生签约服务知情同意
幼儿园在园体检是0-6岁儿童健康管理项目的内容，属于国家基本公共卫生服务项目之一，免费提供服务。0-6岁是儿童生长发育最快的时期，通过定期健康体检，可以了解儿童生长发育及健康状况，发现生长偏离、疾病和其他异常情况，做到早发现，早干预，早治疗，以促进儿童健康成长。为儿童建立健康档案，签约家庭医生，更好做地好跟踪服务，现需收集儿童信息，收集到的信息不会对外泄露。
Q1:您是否已知晓幼儿园在园体检为0-6岁儿童健康管理项目，属于国家基本公共卫生服务项目之一，免费提供服务。
已知晓
原不知晓，现已知晓
Q2:幼儿园在园儿童只需要家长填写《东莞市家庭医生签约服务知情同意书及幼儿园在园体检健康档案信息采集》，完成签约信息收集，后续大朗社卫将为幼儿园免费完成签约
本人已知晓家庭医生签约服务内容，同意幼儿园为幼儿代理签约家庭医生服务。（无需亲自到门诊签约）
儿童已签约家庭医生
Q3:幼儿园名称
长塘幼儿园
博翔幼儿园
南洋幼儿园
昱齐莱幼儿园
向阳幼儿园
小翰林幼儿园
润朗幼儿园
培萃幼儿园
中心幼儿园
蔡边幼儿园
华龙幼儿园
巷头幼儿园
水口幼儿园
心悦幼儿园
星海时代幼儿园
宏阳幼儿园
大井头幼儿园
比诺幼儿园
比诺实验幼儿园
碧桂园幼儿园
鸣凤幼儿园
笑笑幼儿园
高英幼儿园
新时代幼儿园
洋洋幼儿园
爱乐幼儿园
启动幼儿园
水平燕燕幼儿园
犀牛陂幼儿园
新理想幼儿园
贝嘉幼儿园
明雅幼儿园
精英启航幼儿园
新世纪芭学苑幼儿园
金域爱妮儿外国语幼儿园
东明幼儿园
童艺幼儿园
蓝翔幼儿园
星汇城幼儿园
博士幼儿园
小英豪幼儿园
卓符洛克幼儿园
巷尾新苗幼儿园
翔凤幼儿园
水霖幼儿园
松柏朗幼儿园
新启明幼儿园
杨涌爱贝儿幼儿园
圣堂幼儿园
第一幼儿园
乐贝蕾幼儿园
小青竹幼儿园
博才幼儿园
第二幼儿园
莞美幼儿园
莲湖幼儿园
Q4:班级
填空1
Q5:儿童姓名
填空1
Q6:性别
男
女
Q7:儿童出生日期出生日期需与户口本或出生证的出生日期一致
填空1
Q8:民族
汉族
其他 请输入
Q9:医疗费用支付方式
全自费
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
其他 请输入
Q10:户口地址（按户口本地址填写到门牌号）
填空1
Q11:户口类型
农业户口
非农业户口
Q12:现居住地址（精确到门牌号，东莞住址）
填空1
Q13:整洁类型（已入户者，优先填身份证号，身份证号码可见户口本）
身份证号
出生证号
港、澳、台胞证号
无证件号
Q14:儿童血型
A
B
O
AB
不详
Q15:儿童药物过敏史
暂无发现
其他 请输入
Q16:儿童既往病史
无
其他 请输入
Q17:儿童手撕、外伤、输血史
无
其他
Q18:儿童家族病史、遗传病史
无
其他
Q19:父亲名字
填空1
Q20:父亲出生日期
填空1
Q21:父亲职业
填空1
Q22:父亲手机号
填空1
Q23:父亲身份证号码
填空1
Q24:母亲名字
填空1
Q25:母亲出生日期
填空1
Q26:母亲职业
填空1
Q27:母亲手机号
填空1
Q28:母亲身份证号码
填空1
Q29:儿童出生时孕周（单位为周）
填空1
Q30:该小孩是单胎还是多胎
单胎
双胞胎
其他
Q31:母亲妊娠期疾病（怀该儿童时）
无
糖尿病
妊娠期高血压病
其他
Q32:该儿童出生医院
填空1
Q33:出生情况
顺产
头吸
钳产
剖宫产
双多胞
臀位
其他
Q34:您的儿童目前年龄范围
3岁以下
3岁-4岁
4岁-5岁
5岁-6岁
6岁及以上
Q35:上一年体检到本次体检之间的患病情况（肺炎、腹泻、外伤等，如有请勾选其他写疾病名称及次数
无
其他
Q36:居住环境-厨房排风设施
无
抽油烟机
排气扇
烟囱
Q37:居住环境-燃料类型
液化气
天然气
其他
Q38:居住环境-饮水
自来水
净化过滤水
其他
Q39:居住环境-厕所
卫生厕所
其他
Q40:居住环境-禽畜栏
无
其他
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