请您报备

如果您在以下时间段到过下述地点，请立即报备！1.钱塘衣城（4月23日至5月4日）2.许昌魏都区（5月1日0点-15点）3.京莎广场（4月23日至5月4日）4.正商林语溪岸（4月23日至5月4日）5.高铁东站（4月23日至5月4日）6.河南牧业经济学院第一家属区金水区朝阳路15号（4月23日至5月4日）

Q1:我去过

钱塘衣城（4月23日至5月4日）

许昌魏都区（5月1日0点-15点）

京莎广场（4月23日至5月4日）

正商林语溪岸（4月23日至5月4日）

高铁东站（4月23日至5月4日）

河南牧业经济学院第一家属区（4月23日至5月4日）

Q2:具体哪一天去的

日期

Q3:当天大致活动轨迹，去过哪里，停留时间

填空1

Q4:我的现在健康码状况

红码

黄码

绿码

Q5:当前我的管控状态

集中隔离中

居家隔离中

已结束集中或居家隔离

没有管控

其他

Q6:姓名

填空1

Q7:手机

填空1

Q8:身份证号

填空1

Q9:请选择以下选项

请选择小区

请选择楼号

请选择单元

Q10:详细住址几楼哪户

填空1

Q11:同住人员几人

填空1

Q12:同住人员基本信息

姓名

电话

身份证号

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