司美格治疗问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:身高（cm)

选项1

Q5:用司美前体重（Kg）

选项1

Q6:用司美后体重（kg）

选项1

Q7:司美使用时间（天）

选项1

Q8:司美使用最多剂量

选项1

Q9:用司美后的感受

选项1

Q10:你有停用司美后体重反弹的担忧吗？

有

没有

Q11:你有几次减肥经历？平均每次坚持多久？

选项1

Q12:你认为自己胖吗？

胖

不胖

合适

Q13:你喜欢现在这个样子的你吗？

喜欢

讨厌

还行

Q14:在使用司美期间，看过几次医生？

0

1

2

大于3

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