一般资料调查表

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Q1:性别

男

女

Q2:您的年龄是?

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:婚姻状况

未婚

已婚

分居

丧偶

Q4:居住环境

城市

农村

Q5:您的诊断是

填空1

Q6:医保类型

填空1

Q7:您的文化程度

小学及以下

初中

高中或中专

大专及以上

Q8:文家庭人均收入

1000元以下

1000-3000元

3000-5000元

5000元以上

Q9:是否首次入我院

是

否

Q10:对以往医疗服务的体验

非常满意

比较满意

一般

不大满意

很不满意

Q11:之前是否接受过治疗

是

否

Q12:合并其它疾病的数量

无

1种

2种及以上

Q13:联系电话

填空1

Q14:本次就医您有什么意见和建议

填空1

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