义务教育阶段小学心理异常学生调查表

Q1:学生姓名

Q2:学生年级

Q3:学生出生年月

Q4:监护人1姓名

Q5:监护人1身份证号

Q6:监护人1工作单位

Q7:监护人2姓名

Q8:监护人2身份证号

Q9:监护人2工作单位

Q10:本学期，周一至周五，您家孩子每天在家写作业的收间大约是?

Q11:本学期，学校老师是否给家长布置或变相布置过作业(包括请家长批改作业)?

Q12:您家孩子下课后是否参加课后服务与校外培训?

Q13:上学期，除期中、期末考试外，您家孩子在学校是否还参加了周考、月考等其他书面考试?

Q14:学校如何呈现学生考试成绩的?

Q15:学校是否公布学生的考试排名?

Q16:课间休息时您家孩子是否能够出教室?

Q17:上学期和本学期，您家孩子的体育课是否会被其代？

Q18:学校或老师是否强制或变相强制过您家孩子购买课外读物?

Q19:本学期，您家孩子带手机进过校园吗?

Q20:本学期，学校老师是否用手机布置过作业或要求过您家孩子利用手机完成的作业?

Q21:本学期，您对学校开展的课后服务、作业管理和提质工作是否满意?

Q22:（心理健康类）严重应激:是否遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、与他人发生矛盾、受到自然或社会意外刺激等

Q23:（心理健康类）自杀倾向:是否有自杀未遂史或家族中有自杀者

Q24:（心理健康类）严重心理疾病:是否患抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病

Q25:（心理健康类）严重身体疾病:是否患个人很痛苦、治疗周期长的严重身体疾病

Q26:（心理健康类）适应:是否严重环境适应不良等导致心理或行为异常

Q27:（心理健康类）学业:是否因学习压力过大、学习困难而出现心理异常

Q28:（心理健康类）性格:是否性格过于内向、孤僻，易产生自卑心理

Q29:（心理健康类）沉迷网络:是否过度迷恋网络或网络成癌

Q30:（心理健康类）情绪困扰:是否有情绪困扰、行为异常情况

Q31:其他心理异常情况

Q32:对学校的意见及建议