五一假期返校后活动轨迹情况

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

填空1

Q4:宿舍号码

填空1

Q5:5月4日后核酸检测情况

第一次核酸时间和结果（例如：5月4日，阴性）

第二次核酸时间和结果（例如：5月4日，阴性）

第三次核酸时间和结果（例如：5月4日，阴性）

Q6:目前临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）

发热

乏力

腹泻

咳嗽

咽痛

鼻塞或流涕

头痛

其它症状

均无以上症状

Q7:同宿舍人员姓名，中间用“，”隔开

填空1

Q8:5月4日后到5月8日的主要活动轨迹例子：时间+地点+ +是否全程戴口罩（1）14:00-15:00在A416宿舍串门，与红码同学接触，全程戴口罩；（2）15:00-19:30在A415宿舍，没有戴口罩；（3）19:30-20:15在体育中心核酸检测，全程戴口罩；（4）20:30回宿舍后没有外出，没有戴口罩。

5月4日

5月5日

5月6日

5月7日

5月8日

五一假期返校后活动轨迹情况

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