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心理健康状况排查

Q1：姓名

____________

Q2：心理疾病（疑似）

有

无

Q3：身体重大疾病

有

无

Q4：恋爱冲突与挫败

有

无

Q5：经济困难，学习困难或就业困难

有

无

Q6：网络手机成瘾

有

无

Q7：严重人际关系

有

无

Q8：其他

____________

心理健康状况排查

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