新城社区打疫苗人员统计

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Q1:姓名

选项1

Q2:身份证

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q5:手机

选项1

Q6:地址

省市

城市

区/县

详细地址

Q7:已打几针疫苗

一针

两针

三针

未接种

Q8:预约疫苗时间

日期

新城社区打疫苗人员统计

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1年前

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