老年人对社会适老化改造的需求调查问卷 - 问卷调查调研模板

:一、个人基本信息

Q1:年龄：

A.60岁以下

B.60-69岁

C.70-79岁

D.80岁及以上

Q2:性别：

A.男

B.女

Q3:身体能力状况

A.完全自理

B.半自理

C.不能自理

:二、居住

Q4:您当前居住模式是以下哪一种？

A.独居

B.与配偶/伴侣居住

C. 入住养老机构

D.其他

Q5:您的常居住地属于哪一类？

A.城镇

B.乡村

Q6:您现居的住房建成年数

A.5年以下

B.5-10年

C.10-20年

D.20-30年

E.30-40年

F.40年及以上

Q7:您现居的住房类型是哪一种？

A.平房

B.一般楼房

C.独门独户楼房

Q8:您现居的住房楼层

A.底层

B.2-3层

C.4-6层

D.7-10层

E.11层及以上

Q9:您现居的住房有无电梯

A.有电梯

B.无电梯，但上下楼需要

C.无电梯，且上下楼不需要

Q10:您选择居住地点主要关注以下哪些方面（多选题）

A.治安环境

B.道路状况

C.道路照明

D.尊老敬老氛围

E.环境绿化

F.健身活动场所

H.指示牌/标识

I.公共卫生间

G.生活设施

Q11:您现在所住社区的无障碍设施配置状况如何？

1.配置

2.未配置

Q12:您认为自己现在的住房存在的最大问题是什么？（最多选择3项）

A.没有呼叫和报警设施

B.没有扶手

C.光线昏暗

D.厕所或浴室不好用

E.有噪音

F.有门槛

G.家里的门用起来不合适

H.地面滑

I.地面高低不平

J.其他

Q13:您最希望自己现在的住房能有哪方面的改造改善？（最多选择3项）

A.地面改造（包括防滑处理、高差处理、平整硬化、安装扶手等）

B.门改造（包括门槛移除、平开门改为推拉门、房门拓宽、下压式门把手改造、安装闪光振动门铃等）

C.卧室改造（包括配置护理床、安装床边护栏/抓杆、配置防压疮垫等）

D.如厕洗浴设备改造（包括安装扶手、蹲便器改坐便器、水龙头改造、浴缸/淋浴房改造、配置淋浴椅等）

E.厨房设备改造（包括台面改造、加设中部柜等）

F.物理环境改造（包括安装自动感应灯具、电源插座及开关改造、安装防撞护角/防撞条、提示标识、适老家具配置等）

G.老年用品配置（包括手杖、轮椅/助行器、放大装置、助听器、自助进食器具、防走失装置、安全监控装置等）

:三、出行

Q14:您外出3公里左右距离的主要交通工具

A.骑车

B.公共交通工具（公交车、地铁）

C.私家车

D.出租车

E.步行

Q15:您最希望公共交通系统有哪方面的改造改善？（最多选择3项）

A.设置老人专门候车区，设置候车坐凳

B.低地板、低入口公交车

C.大字站牌和到站提醒

D.增建缓坡通道，设置老人绿色通道

E.交通工具出入口设有助力扶手或轮椅通道装备

F.车厢内留有轮椅停放区域，配备轮椅约束系统

G.道路上的大字路标和路牌设计

其他

:四、智能产品

Q16:您使用较多的智能产品有哪些？（最多选择3项）

A.智能手机

B.智能自动血压计

C.智能电视

D.智能拐杖

E.智能手表

F.智能手环

G.智能轮椅

H.智能养老机器人

I.从未使用过智能产品

其他

Q17:您认为影响您使用智能产品的因素主要有哪些？（最多选择3项）

A. 操作复杂，不易掌握

B. 文化程度较低，看不懂字

C. 眼睛老花，看不清字

D. 肢体不便，不易操作

E. 年龄较大，记忆力衰退

F. 不愿使用或不愿向年轻人请教

G. 部分智能产品的设计不能满足使用需求

H. 部分智能产品价格较高，难以接受

其他

:五、生活配套资源

Q18:您在医疗机构最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）

A. 电话、网络、现场预约等多渠道挂号服务

B. 方便老年人就医的快捷流程

C.上门诊疗、康复、照护等个性服务

D. 老年自理能力综合评估服务

E. 老年健康教育科普

其他

Q19:您最近一次去过的医疗机构是否配备以下各项适老化环境设施？

1.配置

2.未配置

Q20:您在金融服务网点最希望享受哪些适老化服务？（最多选择3项）

A. 爱心座椅、老花镜、放大镜、轮椅、震动叫号器等服务设施

B.老年客户专属业务办理通道

C. 老年客户专项金融知识宣教活动

D. 电话银行开辟老年客户服务专线

E. 大字版、语音版、简洁版等“适老”手机银行

其他