肝炎基础信息表

不经本人允许绝不外传，严格保密，请放心填写！

Q1:患者姓名？

选项1

Q2:患者年龄？

选项1

Q3:患者电话？（能够直接联系到患者）

选项1

Q4:那一年确诊，因为什么确诊

选项1

Q5:居住城市

选项1

Q6:患者性别

男

女

Q7:乙肝给你带来最大困扰

工作

学习

婚姻

其他

Q8:如果感染乙肝病毒？

血液传播

母婴（家族史）

性传播

不清楚

Q9:身体状态

全身乏力

容易疲倦，打不起精神

入睡困难

异醒

失眠多梦

易生闷气

烦躁易怒

皮肤瘙痒

面色晦暗

其他

Q10:是否有以下消化道症状？

食欲不振

腹胀、腹泻

上腹部不适

恶心讨厌油腻

其他

Q11:是否有以下中重症状？

皮肤发黄

尿黄

眼睛黄

鼻出血

牙龈出血

皮肤瘀斑、瘀点

其他

Q12:出血症状

鼻出血

牙龈出血

皮肤瘀斑、瘀点

其他

Q13:确诊肝炎类型

大三阳

小三阳

小二阳

其他

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