老年患者口腔延伸护理服务现况调查表

:第一部分：开展延伸护理服务的病种

Q1:牙周病

Q2:牙髓炎

Q3:牙列缺失

Q4:楔状缺损

:第二部分：开展延伸护理服务的内容

Q5:离院计划

Q6:用药指导

Q7:饮食指导

Q8:生活方式指导

Q9:居家环境评估及建议

Q10:疾病相关知识宣教

Q11:提醒复诊

Q12:心理疏导

:第三部分：开展延伸服务的方式

Q13:医院（科室）联系电话

Q14:成立延续护理中心

Q15:建立医院社区双向转移

Q16:电话/短信随访

Q17:家庭随访

Q18:开设专科护理门诊

Q19:建立病友俱乐部

Q20:举办健康知识讲座

Q21:建立健康教育网络平台

:第四部分：开展延伸护理服务的主要执行者

Q22:责任护士

Q23:专科护士

Q24:首诊医生

Q25:由医生、护士、康复师、药剂师等组成的团队

:第五部分：采用的延伸护理服务模式

Q26:离院计划模式

Q27:个案管理模式

Q28:引导式护理模式

Q29:老年资源模式

:第六部分：延伸护理服务的收费方式

Q30:全部收费

Q31:部分收费

Q32:免费服务

:第七部分：收费项目

Q33:材料费

Q34:出诊费

Q35:诊疗护理费

Q36:健康咨询费

:第八部分：在延伸护理服务实践中遇到的障碍

Q37:人力资源不足

Q38:护士水平参差不齐

Q39:护士对延伸护理认知度低

Q40:经费短缺

Q41:护理流程无相关指导及标准

Q42:收费标准不明确

Q43:病人失访率高

Q44:缺乏上级领导部门的支持

Q45:缺乏国家相关政策指导

Q46:缺乏与医生、其他学科专业人员及社区的团队合作