区实验中学因病缺勤追踪情况登记表

Q1:日期

日期

Q2:年级班级

填空1

Q3:姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:学生因病出现的症状

咳嗽

发热

咽痛

头痛

呕吐

腹泻

皮疹

其他

Q6:体温℃

填空1

Q7:就诊医院

填空1

Q8:医院诊断情况

填空1

Q9:是否传染病

填空1

Q10:处理情况

休学治疗

继续上课

其他

Q11:销假日期

日期

Q12:备注

填空1

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