复诊糖尿病饮食调查问卷
关于
1年前
更新
1
频次
27
题目数
分享
复诊糖尿病饮食调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您家宝贝姓名
填空1
Q2:您家宝贝性别
男
女
Q3:您家宝贝出生日期
日期
Q4:您家宝贝诊断1型糖尿病时间
日期
Q5:您家宝贝目前治疗方案
餐前胰岛素（短效）+睡前胰岛素（中效）
餐前胰岛素（短效）+睡前胰岛素（长效）
餐前胰岛素（速效）+睡前胰岛素（长效）
胰岛素泵
其他
Q6:您家宝贝因1型糖尿病住院期间家长是否接受过1型糖尿病饮食/营养教育
是
否
Q7:您家宝贝出院时医院是否提供儿童1型糖尿病饮食推荐食谱
是
否
Q8:您家宝贝目前的饮食计划-具体值-碳水（%）
填空1
Q9:您家宝贝目前的饮食计划-具体值-蛋白质（%）
填空1
Q10:您家宝贝目前的饮食计划-具体值-脂肪（%）
填空1
Q11:在家做饭时家长是否会计算饮食中的碳水、蛋白质、脂肪含量以及总热量
是
否
Q12:您家宝贝是否会在外就餐
是
否
Q13:在外就餐患儿家长是否会计算饮食中的碳水、蛋白质、脂肪含量
是
否
Q14:您家宝贝早餐中主要有：（可多选）
面粉、大米做的主食
肉类
蛋类
油炸食品（如油条、方便面、油炸饼）
奶制品（牛奶、豆奶、蛋奶）
蔬菜或水果，其他
Q15:早餐饮食中的碳水化合物含量具体值-（g）
填空1
Q16:早餐饮食中的蛋白质含量具体值-（g）
填空1
Q17:早餐饮食中的脂肪含量具体值-（g）
填空1
Q18:您家宝贝中餐中主要有：（可多选）
面粉、大米做的主食
红肉类（牛肉、猪肉、羊肉）
白肉类（鸡、鸭、鹅）
动物内脏（肝、肚、肾）
水产品（鱼、虾、蟹）
海鲜类（带鱼、乌贼、黄鱼）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋）
深色蔬菜为主（菠菜/油菜/番茄等）
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品，其他
Q19:中餐饮食中的碳水化合物含量具体值-（g）
填空1
Q20:中餐饮食中的蛋白质含量具体值-（g）
填空1
Q21:中餐饮食中的脂肪含量具体值-（g）
填空1
Q22:您家宝贝晚餐中主要有：（可多选）
面粉、大米做的主食
红肉类（牛肉、猪肉、羊肉）
白肉类（鸡、鸭、鹅）
动物内脏（肝、肚、肾）
水产品（鱼、虾、蟹）
海鲜类（带鱼、乌贼、黄鱼）
蛋类（鸡蛋、鸭蛋、鸟蛋）
深色蔬菜为主（菠菜/油菜/番茄等）
浅色蔬菜为主(白菜/白萝卜等)
豆类及豆制品，其他
Q23:晚餐饮食中的碳水化合物含量具体值-（g）
填空1
Q24:晚餐饮食中的蛋白质含量具体值-（g）
填空1
Q25:晚餐饮食中的脂肪含量具体值-（g）
填空1
Q26:您家宝贝的零食主要是（可多选）：
含糖饮料、冰淇淋
甜食、糖果等
饼干类
烧烤、油炸、膨化食品
腌制制品（香肠、火腿肠、肉脯、咸鱼干等）
坚果
水果
奶及奶制品
其他
Q27:您家宝贝会经常吃什么水果？（可多选）
甜性水果（如香葡萄、无花果、甘蔗、西瓜、哈密瓜)
酸性水果（橘子、柠檬、草莓)
亚酸性水果（如苹果、芒果、桃子、木瓜）
其他
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号