糖尿病运动调查问卷
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糖尿病运动调查问卷
Q1:姓名
填空1
Q2:性别
男
女
Q3:出生日期
日期
Q4:1.下面的选项哪一个更贴切的描述了你在过去7天的情况？备注：请阅读了5个选项后再选择其中1项
我的绝大多数甚至所有的空闲时间里都几乎不运动
我有时（上周1-2次）在空闲时间做体力运动（例如参加运动、跑步、游泳、骑车、做有氧健身操）
我经常（上周3-4次）在空闲时间做体力运动
我比较多（上周5-6次）在空闲时间做体力运动
我非常多（上周7次）在空闲时间做体力运动
Q5:2.上周你是否生病、或者有没有其他事情影响了你的常规体育运动？备注：如果选有，请列明原因
有
没有
Q6:3.是否有医生或糖尿病教育护士帮你制定过运动计划：
是
否
Q7:4.是否按照运动计划进行规律运动：
每次都是
大多数是
有时是
大多数不是
从不
Q8:5.运动前是否测血糖：
每次都测
大多数会测
有时会测
几乎不测
Q9:6.当你的血糖上升到多少，你会停止运动：
大于11，无酮症
大于11，有酮症
大于13.9，无酮症
大于13.9，有酮症
不论血糖多少，都会继续运动
Q10:7.运动前是否加餐：
每次都会
大多数会
有时会
几乎不会
看运动前的血糖值决定是否加餐
看运动类型，强度和时长决定是否加餐
Q11:8.你在运动前多长时间加餐或进餐？
1个小时之前
1-3小时之前
3个小时以上
Q12:9.你在运动前加餐或进餐的主要食物类型是？
主要是碳水
主要是蛋白质
碳水和蛋白质混合餐
随心情选择进餐类型
Q13:10.是否属于仅使用胰岛素泵的患者：
是
否
Q14:11.有氧运动前是否暂停胰岛素输注或用临时基础设置 ：
是，暂停胰岛素输注
是，用临时基础率设置
否
Q15:12.你是否会调整运动后那一餐的餐时胰岛素剂量？
不会
会，我会减少胰岛素输注
会，我会增加胰岛素输注
这取决于我的血糖值
其他（请写明）
我不知道
Q16:13.运动当天睡前是否测血糖？
每次都测
大多数会测
有时会测
几乎不测
Q17:14.过去一周里运动后是否发生过低血糖？（备注：若是，请注明次数：几次）
是
否
Q18:15.过去一周里运动中是否发生过低血糖 ？（备注：若是，请注明次数：几次）
是
否
Q19:16.过去一周里运动日睡前是否发生过低血糖？（备注：若是，请注明次数：几次）
是
否
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