怡日健体验营客户健康调查问卷

为了给您提供更好的服务，希望您能抽出几分钟时间，详细填写您的健康情况，我们非常重视每位顾客的健康情况，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名？

选项1

Q2:您的性别？

男

女

Q3:您的年龄是几岁？

选项1

Q4:您的手机号码是？

选项1

Q5:您是否有自己的私人营养师？

是

否

Q6:您的身高是___厘米，体重是___千克，当前体重维持了___年，历史最高体重是___千克

选项1

Q7:您存在以下哪种疾病或身体损伤？

脂肪肝

四高类（高血压，高血脂，高血糖，高尿酸中的任意一种）

糖尿病

胆结石

关节或脊椎损伤

营养不良

代谢类疾病（甲亢，甲减中的任意一种）

其他

Q8:您现在正在服用什么药物或营养补充剂？

选项1

Q9:请简单描述一下您和您家人的身体情况？

选项1

Q10:您的饮酒习惯？

不饮酒

偶尔饮酒

一周饮酒3次以内

一周饮酒3~5次

一周饮酒5次以上

Q11:您是否正在进行与正常饮食习惯差异较大的饮食？

是

否

Q12:您希望在怡日健得到什么样的帮助？

瘦身

慢病调理

护肤抗糖

营养调理，改善亚健康

增强体质，增肌塑形

帮助家人改善身体健康

其他

Q13:您有多大的信心能够解决当前遇到的健康问题？（5分：非常有信心；0分：完全没有信心）

选项1

怡日健体验营客户健康调查问卷

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