教育条线60周岁以上老人接种见底情况

一个手机号码，只能填写一位60周岁老人。多位老人的，不同的手机号填写。

Q1:班级

请选择年级

请选择班级

Q2:学生姓名/教师姓名

填空1

Q3:60周岁以上同住人员姓名

填空1

Q4:身份证号（60周岁以上同住人员）

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:现家庭住址

填空1

Q7:所属社区

填空1

Q8:是否接种

已接种

未接种

Q9:已接种

江苏省内已接种

江苏省外已接种

Q10:未接种原因

人不在江陵

接种禁忌无法接种（写明何种疾病）

行动不便，需要上门接种

不愿意接种

教育条线60周岁以上老人接种见底情况

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